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社会保険診療報酬支払基金

公開日:令和3年(2021年)5月31日

 簡単に

○医療機関が保険者に請求する医療費が適切かどうかを判断する組織。
○『社会保険診療報酬支払基金法』に基づいた非営利民間法人。

 

 詳しく

社会保険診療報酬支払基金とは医療機関が保険者に請求する医療費が的確かどうかを判断し、保険者から払い込まれた医療費を医療機関へ支払う業務を主とする組織です。
全国の医療機関と保険者の橋渡し的な役割を担っています。

『社会保険診療報酬支払基金法』に従って設立されているため、公的機関ではなく非営利の民間法人となっています。
昭和23(1948)年に運用が開始しされました。

基本的に被保険者が医療機関を受診した場合、医療機関はレセプトと呼ばれる診療報酬明細書を作成します。
これにはその被保険者への対応が細かく記載されており、その診療報酬に基づき保険者は医療費を支払います。
このレセプトに記載されている内容、患者に投与した薬は適切なものか、量は患者の体に見合ったものかなどを判断します。
ある程度はコンピューターで自動的に検査されますが、機械で判別が難しいものは支払基金の職員が目を通し、その後医療の専門家で構成された審査委員が審査します。

 

※本稿は一般的な内容を記述しています。


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